平成　年　　 月　　日

【ワイン買取　フードマインド・ジャパン株式会社】 http://www.foodmind.com

この度はワイン買取のご依頼いただきまして誠にありがとうございます。

　　　　　　　　　　　　　　　　【誓約書】
私は、本売買において以下3点を誓います。(チェックを入れてください)
□１．自身の所有物であること
□２．飲用目的で購入したもの、もしくは受贈されたもの
□３．未成年でないこと　

■ お名前：（　　　　　　　　　　          　　様　）

■生年月日：西暦19　　年　　月　　日

■ ご住所：（〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

■ 電話番号：（　　　　-          -      　　   ）　　　

◇【重要】初回時は必ず身分証のコピーを添付いただくか、下記へFAXください。
FAX　03-5362-0627
info@foodmind.com 携帯電話のカメラで撮影の上、メール添付可能です。

　　　　　　　　　　　　　　　　【振込依頼書】

※パソコンのプリント環境が無い方は他の紙でも結構ですので以下の内容を記載の上、箱の中に入れてください。

お振込先をこちらの紙にご記入の上、箱の中にワインと一緒に入れてお知らせください。当日に指定銀行口座へすみやかにお支払いさせていただきますことをお約束させていただきます。

◆振込先口座◆
・ 金融機関名：（　　　　　　　　）銀行・信用金庫

・ 支店名：　　（　　　　　　　　）本店・支店

・ 口座種類：　　普通　・　当座 　番号（　　　　　　　　　　　　）

・ 口座名義：　（　　　　　　　　　　　　）　カタカナで記載ください

◆配送先
フードマインド・ジャパン株式会社
〒160-0004　東京都新宿区四谷1-9　有明家ビル4F
TEL　03-5362-0638  info@foodmind.com
※　平日AM指定でいただけますと、当日中のお振込みが可能になります。

　　　　　　　　　　　　★☆　アンケート　☆★
御客様の喜びのお声ほど私たちにとって嬉しいものはございません。
今後のサービス向上のためにどんなことでも結構ですのでお声をお聞かせ
いただけますと幸いです。
例：○○が良かった

・コメント「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

住所　　　　　　都・道・府・県　　　　　　　市・区・町・村
性別　　　　　　男・女　　

ご意見・ご感想を当社HPや広告に掲載させていただいてもよろしいでしょうか？
□実名で掲載しても問題ありません。（例：東京都　山田五郎）
□匿名であれば掲載しても問題ありません。（例：大阪府　A.I.）
□掲載したくない

貴重なご意見とご協力いただき誠にありがとうございました。